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保険金・給付金のお支払いできない代表例

保険金・給付金は保険約款（特約条項を含む、以下同じ。）の規定に基づいてお支払いいたしますが、以下のように保険金・給付金をお支払いできない場合があります。

なお、以下に記載のない場合でも、保険約款の規定によりお支払いできない場合がありますので、くわしくは、「ご契約のしおり・約款」にてご確認ください。

保険金・給付金のお支払いできない代表例

支払事由に該当しない場合（具体的事例1、2、3、4参照）

保険金・給付金が支払われるのは、保険約款に規定されている支払事由に該当した場合です。

支払事由に該当しない場合は、お支払いできません。

支払事由は、ご契約内容によって異なりますが、主な支払事由に該当しない場合の例は、次のとおりです。

  1. 「入院」が保険約款に定める支払事由に該当しない場合
    • 入院日数が、保険約款に定める所定の日数に満たない場合。
    • 入院日数が、保険約款に定める通算の支払い限度日数または1回の入院に対する支払い限度日数を超えた場合、その超過した部分。
    • 入院先が保険約款に定める医療施設ではない場合。
    • 傷病の治療を目的としない入院の場合。
  2. 「手術」が保険約款に定める支払い対象となる手術の種類に該当しない場合
  3. 入院給付金や高度障害給付金など(死亡保険金は除きます)について、責任開始期より前に生じた傷病を原因とする場合

告知義務違反による解除の場合（具体的事例5参照）

契約者または被保険者の故意または重大な過失によって、告知していただいた内容が事実と相違する場合は、ご契約が告知義務違反により解除となり、保険金・給付金のお支払いができないことがあります。

支払事由に該当しても保険金または給付金を支払わない場合（具体的事例6参照）

保険約款に規定された「保険金または給付金を支払わない場合」（免責事由）に該当した場合は、保険金・給付金をお支払いできません。「保険金または給付金を支払わない場合」（免責事由）はご契約内容によって異なりますが、「契約後所定の期間内の自殺」や「受取人の故意による支払事由の発生」などがその例です。

重大事由による解除、詐欺・不法取得目的による無効の場合

「保険金や給付金を詐取する目的で事故を起こしたとき」などの重大事由でご契約が解除となった場合、また、保険契約について詐欺行為・保険金の不法取得目的の行為がありご契約が無効となった場合には、保険金・給付金のお支払いはできません。

ご注意

以下に、お支払いする場合・お支払いできない場合の具体的な事例1～6を記載しています。

お支払いできない場合の事例と同様の事象が発生した場合でも、状況によっては保険金等をお支払いできる場合がありますので、当社「お客様サービスセンター」までお問い合わせください。

お客様サービスセンター

  • 金融機関・来店型保険ショップ等を通じてご加入のお客さま

    フリーダイヤル0120-302-572

    受付時間9：00～17：00
    ※土・日・祝日等を除く

  • 旧営業支社を通じてご加入のお客さま

    フリーダイヤル0120-301-396

    受付時間9：00～17：00
    ※土・日・祝日等を除く

保険金・給付金をお支払いする場合、お支払いできない場合の具体的事例
（旧営業支社を通じてご加入の場合）

ご注意

保険金・給付金をお支払いする場合またはお支払いできない場合をわかりやすくご説明するため、代表的な事例を参考としてあげたものです。

ご契約の保険種類・ご加入の時期によっては取扱いが異なる場合がありますので、実際のご契約での取扱いに関しては、ご契約（特約）内容・保険約款を必ずご確認ください。また、記載以外に認められる事実関係等によっても取扱いに違いが生じることがあります。

事例1：入院給付金のお支払い（支払日数限度の超過）

お支払いする場合 お支払いできない場合
1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「大腸癌(だいちょうがん)」で130日間入院され、退院から200日後に再び同じ「大腸癌(だいちょうがん)」で90日間入院された場合。 1回の入院に対して支払われる限度日数が120日で、退院日の翌日から起算して180日以内の再入院については1回の入院とみなすこととなっているタイプのご契約において、「大腸癌(だいちょうがん)」で130日間入院され、退院から100日後に再び同じ「大腸癌(だいちょうがん)」で90日間入院された場合。
1回目の入院は120日分、2回目の入院は90日分お支払いいたします。 1回目の入院は120日分お支払いいたしますが、2回目の入院は1回目と通算される結果、支払日数の限度（120日）を超過することになるので、お支払いできません。

事例2：手術給付金のお支払い（所定の手術への該当）

お支払いする場合 お支払いできない場合
「虫垂炎(ちゅうすいえん)」と診断され、「虫垂(ちゅうすい)切除術」を受けた場合。 骨折の手術に伴い、後日「抜釘(ばってい)術」を受けた場合。
「抜釘(ばってい)術」は保険約款別表に定める手術ではないのでお支払いの対象となりません。

お支払いできない主な手術例

扁桃(へんとう)摘出術、皮膚良性腫瘍(しゅよう)の手術、乳腺腫瘍(しゅよう)摘出術など

事例3：入院給付金のお支払い（責任開始期前の発病）

お支払いする場合 お支払いできない場合
ご契約加入後に発病した「椎間板(ついかんばん)ヘルニア」により入院された場合。 ご契約加入前より治療を受けていた「椎間板(ついかんばん)ヘルニア」が、ご契約加入後に悪化し入院された場合。
責任開始期前の発病であるため入院給付金は、お支払いの対象となりません。

事例4：高度障害給付金のお支払い（所定の障害状態への該当）

お支払いする場合 お支払いできない場合
ご契約加入後に発病した「脊髄小脳変性症(せきずいしょうのうへんせいしょう)」によって全身の機能が低下し、食事の摂取、排泄や排泄の後始末、衣服の着脱、起居、歩行、入浴の全てにおいて、自力では全く不可能で、常に他人の介護を要する状態に該当し、かつ回復の見込みがない場合。 「脳梗塞(のうこうそく)」の後遺症として左半身の麻痺が生じ、入浴や排泄の後始末、歩行については、いずれも常に他人の介護を要する状態ではあるものの、右半身は正常に動かすことができ、食事の摂取や衣服の着脱、起居は自力で行える場合。
保険約款に定める「終身常に介護を要する」状態に該当しないため、お支払いの対象となりません。

事例5：死亡保険金のお支払い（告知義務違反による解除）

お支払いする場合 お支払いできない場合
ご契約加入前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、ご加入1年後に「慢性C型肝炎」とは全く因果関係のない「胃癌(いがん)」で死亡された場合。 ご契約加入前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入し、ご加入1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝癌(かんがん)」で死亡された場合。
告知義務違反のためご契約は解除となり、死亡保険金はお支払いできません。

事例6：災害死亡保険金のお支払い（免責事由への該当）

お支払いする場合 お支払いできない場合
被保険者の不注意 被保険者の重大な過失
被保険者が居眠り運転をして路肩に衝突し、死亡された場合。 被保険者が、危険であることを認識できる状況で高速道路を逆走して対向車と衝突し、死亡された場合。
泥酔状態によらない事故 泥酔状態を原因とする事故
酒に酔っていたが、横断歩道を通常に歩行していて、走行してきた車にはねられ死亡された場合。 泥酔して道路上で寝込んでいるところ車にはねられて死亡された場合。
「被保険者の重大な過失」、「被保険者の泥酔の状態を原因とする事故」に該当するため、災害死亡保険金はお支払いできません。

一般的にお支払いできない例（免責事由）