□□□□□□□□□□□□□□□□□+ ~~~□□男・女入院手術(被保険者)(入院・手術の原因となった傷病)※1 特約による給付金をお支払する場合や、八大生活習慣病入院無制限給付特則が適用されるお支払の場合はご利用いただけません。※2 復活の場合は復活の際の責任開始期となります。※3 氏名・入退院期間・(手術の場合は診療日)・診療報酬点数が明記されているものに限ります。※ご請求の保険種類やご請求の内容により見本とは異なる場合がありますのでご了承ください。【参考】各種請求書(見本)33T&Dフィナンシャル生命株式会社 御中本報告書は、ご利用要件を満たしている場合にご利用いただくことができます。ご提出いただいた書類で支払可否等の判断ができない場合は、『 当社所定の診断書 』をご提出いただく必要があります。また、ご記入された内容が事実と異なっていることが判明した場合は、お支払した給付金をご返還いただくことがあります。なお、病院(医師)の証明書として本報告書を使用することはできません。医療機関が発行する『領収書』のコピー(※3)下記の記載事項は事実に相違ありません。後日事実と異なることが判明した場合には、受領した給付金を貴社に返還することに同意します。また、貴社が必要と判断する場合には、本報告書の内容について医療機関等に照会することに同意します。病気やケガをされた方傷病名上記傷病の原因3回目以降正式手術名正式手術名1.ご請求される給付金をご確認ください。2.下記のご利用要件をご確認ください。チェック項目をすべて満たしている場合に、ご利用いただくことができます(※1)。3.つぎの書類をご準備のうえ、本報告書とともにご提出ください。4.太枠項目について、受取人様ご本人がご記入ください。【 ご利用要件 】入院日数が10日以内である入院日数が30日以内である手術を伴う入院ではなく、入院給付金請求のみである退院後の請求である特別条件特約による部位不担保期間中ではない1回目2回目入院給付金を請求する責任開始期(※2)から入院日までの期間2年超入院日 : 年 月 日入院日 : 年 月 日入院日 :部位 :両方部位 :両方入院・手術状況報告書2年以内「白内障」または「大腸ポリープ(良性)」に対する手術である外来手術である先進医療ではない放射線治療ではない特別条件特約による部位不担保期間中ではない□左□右□左□右医療機関が発行する『領収書』のコピー(※3)医療機関が発行する『診療明細書』のコピーご記入日生年月日初診日左記原因の発生年月日手術給付金を請求する責任開始期(※2)から手術日までの期間【 ご利用要件 】2年超 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日退院日 : 年 月 日退院日 : 年 月 日退院日 :手術日 : 年 月 日手術日 : 年 月 日2年以内【BIB用】入院・手術状況報告書(例)
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