振 込 先区市郡 印給 付 金 受 取 人後 見 人 等※ご請求の保険種類やご請求の内容により見本とは異なる場合がありますのでご了承ください。【参考】各種請求書（見本）31貴社約款に基づき下記契約の給付金支払を請求します。また、別紙の「個人情報のお取扱いについて」を確認のうえ、貴社による個人情報の利用目的および第三者に提供することにつき、給付金受取人・（成年）後見人等・指定代理請求人・代理請求人・親権者または代筆人とともに同意します。カナ）氏名（自署） 生年月日 昭和 平成 令和 年 月 日生 性別 男性 女性 続柄（ ）金融機関名種 目口 座 名 義 人 名（カタカナ名で記入）貴社に提出した診断書などに記載の医療機関の医師や担当者が、被保険者の健康状態について知り得た事実に関する事項やカルテ・問診票・検査記録などの診療記録を、貴社に開示・提供することに同意します。貴社が医師や医療機関に保険契約の内容（責任開始日、告知日・告知内容など）および事故状況などを開示することについても同意します（上記の使用目的のために作成された本書の複写も本書と同じ効力があるものとします）。なお、本同意書の有効期限は下記日付から３か月以内とします。 Ｔ＆Ｄフィナンシャル生命保険株式会社 御中 住所氏名（自署）請 求 日（記入日）証券番号※ 給付金受取人は被保険者となります。住 所氏 名※ (成年)後見人等からのご請求、指定代理請求・代理請求をされる場合（(成年)後見人等が選定されていない 場合）、親権者からご請求、代筆をされる場合は、「後見人等」欄にご記入ください。※ 振込先は、給付金受取人様の口座となります。御中 年 月 日 カナ）〒 －都道府県※ 明細送付先が上記以外の場合の住所カナ）自署□(成年)後見人□指定代理請求人□代理請求人□親権者□代筆人代筆理由（ ） □ 銀 行 □ 信 託 銀 行 □ 普 通 □ 当 座 □ 貯 蓄給付金請求書 兼 医療照会同意書医 療 照 会 同 意 書被保険者名※ ご記入または、ご提出いただく書類等につきましては、 お手続きのご案内・ご記入例をご参照ください。 □ 信 用 金 庫 □ 信 用 組 合 □ 農 業 協 組口 座 番 号電話番号 （ ） － 日中連絡先（ ） －支 店 名 年 月 日 （請求日と同日をご記入ください）被保険者との続柄（ ）（代筆の場合は認印で可）支店コード ⇒（印鑑証明書の印） □ 本 店 □ 支 店 □ 出 張 所ご 印 鑑金融機関コード ⇒入院・手術・通院給付金・先進医療給付金の請求書（例）
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