区市郡 ，，千円請 求 者後 見 人 等請 求 内 容一部一括受取百万【参考】各種請求書（見本）29『個人情報のお取扱いについて』を確認のうえ、請求者・被保険者・親権者・後見人に関する個人情報を利用目的の範囲内で利用することおよび第三者に対し提供することに同意します。請 求 日（記入日）証券番号振 込 先 口 座住 所氏 名※ (成年)後見人等からのご請求、代理請求をされる場合（(成年)後見人等が選定されていない場合）、親権者からご請求 代筆をされる場合は、「後見人等」欄にご記入ください。カナ）氏名（自署） 生年月日 昭和 平成 令和 年 月 日生 性別 男性 女性 続柄（ ） 金 融 機 関 名金融機関コード種目口座名義人名一括受取年金受取※ご請求の保険種類やご請求の内容により見本とは異なる場合がありますのでご了承ください。特定疾病年金の一括受取を請求いたします特定疾病年金支払期間の残存期間に対する特定疾病年金の現価に相当する金額のお受取となります。特定疾病年金受取を請求いたします◆特定疾病年金の分割受取をご希望の方は該当する受取方法にレ印にてチェックをつけてください。分割回数の指定がない場合は、年1回のお受取りとなります。２分割※等分して受取る金額が10万円に満たない場合や年金支払開始日以降に分割支払をご請求いただいた場合は、年金 の分割受取のお取扱いはできません。この場合、分割受取のご請求をいただいても年1回のお受取となります。◆特定疾病年金の一部一括受取をご希望の方は受取額指定方法にレ印にてチェックし、ご希望の金額をご記入ください。年金受取額指定一括受取額指定※年金受取額指定をご選択の場合は、今後年金として受取る年金年額をご記入ください（60万円以上）。※一括受取額指定をご選択の場合で、今後年金として受取る年金年額が60万円に満たない場合は、年金受取のお取扱 いはできません。この場合、一部一括受取のご請求をいただいても全額一括でのお受取となります。都道府県(生年月日) 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生普通当座御中年 月 日カナ）〒 －カナ）自署□(成年)後見人□指定代理請求人□代理請求人□親権者□代筆人代筆理由（ ）◆カタカナでご記入ください４分割６分割（奇数月支払）被保険者名 ※ 保険証券・公的書類等を併せてご提出ください！※ ご記入または、ご提出いただく公的書類等につきましては、お手続 きのご案内・ご記入例をご参照ください。銀行信用組合農業協組信託銀行信用金庫貯蓄請求者支店コード口 座 番 号支 店 名※不明の場合は記入不要です(性別)男性女性電話番号 （ ） － 日中連絡先（ ） －６分割（偶数月支払）( )◆ 請求内容をご選択いただき にレ印にてチェックのうえ が請求内容および振込先をご記入ください。保険証券を紛失されている場合は、 にレ印にてチェックをしてください。指定代理請求人、代筆人の場合は押印不要１２分割保険証券 紛失届印鑑証明書の印本店支店出張所特定疾病年金支払請求書三大疾病・特定疾病年金の請求書（例）００
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