介護年金受取人 区市郡請 求 者後 見 人 等請 求 内 容振 込 先【参考】各種請求書（見本） ※ 保険証券・公的書類等を併せてご提出ください！28貴社普通保険約款ならびに特約条項に基づき、下記保険契約の介護年金に関する請求をします。証券番号※ (成年)後見人等からのご請求、指定代理請求・代理請求をされる場合（(成年)後見人等が選定されていない 場合）、親権者からご請求、代筆をされる場合は、「後見人等」欄にご記入ください。一括受取年金受取請 求 日（記入日）氏 名住 所※ご請求の保険種類やご請求の内容により見本とは異なる場合がありますのでご了承ください。 金 融 機 関 名 年 月 日カナ）自署(生年月日) 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生（日中連絡先） － －□ 保険契約者と同一 □ 以下のとおりカナ）〒 －□(成年)後見人□指定代理請求人□代理請求人□親権者□代筆人代筆理由（ ）介護年金での支払に代えて、年金原資の一括支払を請求します。介護年金支払を請求し、以下のとおり死亡一時金受取人（※）を指定します。※死亡一時金受取人は、介護年金受取人からみた続柄が配偶者または３親等以内の親族の中より １名をご指定ください。 □ 銀 行 □ 信 用 金 庫 □ 信 用 組 合 □ 信 託 銀 行 □ 農 業 協 組 □ 普 通 □ 当 座 □ 貯 蓄カナ）都 道府 県 死亡一時金 受 取 人 (生年月日) 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生(性別)男性女性御中介護年金支払請求書※ ご記入または、ご提出いただく公的書類等につきましては、 お手続きのご案内・ご記入例をご参照ください。請求者金融機関コード 口 座 番 号（右詰めで記入）(性別)男性女性電話番号 － － 支 店 名ご 印 鑑保険証券を紛失されている場合は、レ印にてチェックをしてください。介護年金受取人からみた続柄保険証券 紛失届（印鑑証明書の印） □ 本 店 □ 支 店 □ 出 張 所『個人情報のお取扱いについて』を確認のうえ、介護年金受取人、死亡一時金受取人に関する個人情報を利用目的の範囲内で利用することおよび第三者に対し提供することに同意します。カナ）氏名（自署） 生年月日 昭和 平成 令和 年 月 日生 性別 男性 女性 続柄（ ）◆ 請求内容をご選択いただき にレ印にてチェックのうえ が請求内容および振込先をご記入ください。種 目口 座 名 義 人 名（カタカナ名で記入）介護年金の請求書（例）
元のページ ../index.html#31