受 取人 請 求 者区市郡後 見 人 代筆理由（ ） 等 生年月日 昭和 平成 令和 年 月 日生 性別 男性 女性 続柄（ ）□(成年)後見人□代理請求人□親権者代筆人□請請求求内内容容 振 込 先※ご請求の保険種類やご請求の内容により見本とは異なる場合がありますのでご了承ください。 ※ 保険証券・公的書類等を併せてご提出ください！27貴社の普通保険約款ならびに外貨支払特約条項に基づき、下記保険契約の保険金支払を請求いたします。『個人情報のお取扱いについて』を確認のうえ、請求者に関する個人情報を利用目的の範囲内で利用することおよび第三者に対し提供することに同意します。請 求 日（記入日）証券番号※ (成年)後見人等からのご請求、代理請求をされる場合（(成年)後見人等が選定されていない場合）、 親権者からご請求、代筆をされる場合は、「後見人等」欄にご記入ください。以下の支払通貨による支払を請求いたします。※外貨支払特約が付加されていない場合は、外貨支払特約を付加し、以下の支払通貨により支払を 請求します。 種 目御中年 月 日カナ）〒 －カナ）自署円 貨 □ 普 通 □ 当 座 □ 貯 蓄都道府県(生年月日) 大正 昭和 平成 令和 年 月 日生※ご希望の支払通貨をご選択ください □ 円 金 融 機 関 名 □ 銀 行 □ 信 託 銀 行※外貨支払の場合はアルファベットで、円貨支払の場合はカタカナでご記入ください。保険金支払請求書【外貨支払用】金融機関コード 被保険者名※ ご記入または、ご提出いただく公的書類等につきましては、お手 続きのご案内・ご記入例をご参照ください。 □ 豪ドル □ 米ドル □ 信 用 金 庫 □ 信 用 組 合 □ 農 業 協 組口 座 番 号請求者(性別)男性女性 □ ユーロ支 店 名外 貨電話番号 （ ） － 日中連絡先（ ） －保険証券を紛失されている場合は、下記の内容をご確認いただきレ印にてチェックをしてください。保険証券紛失届印鑑証明書の印紛失した保険証券を後日発見したときは、その保険証券を無効とし、直ちに貴社へ返却します。（代筆の場合は認印で可）支店コード □ 本 店 □ 支 店 □ 出 張 所住 所氏 名カナ）氏名（自署）◆ 請求内容をご確認いただき、 にレ印にてチェックのうえ、 が請求内容および振込先をご記入ください。 外貨受取をご希望される方は、日本国内の外貨預金口座をご記入ください。支払通貨口 座 名 義 人 名死亡保険金（給付金）の請求書（例）【参考】各種請求書（見本）
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