先進医療給付金をご請求の場合受取人が死亡されている場合事故やケガで給付金をご請求の場合■指定代理請求人からのご請求■受取人である被保険者ご自身による請求が困難な場合には、あらかじめ指定した指定代理請求人から請求いただけます。詳しくは、P１7の「指定代理請求とは？」をご参照ください。●受取人(請求権者)ご本人が記入ください。●所定の同意欄に、住所・氏名ご記入のうえ押印ください。ご請求に必要な書類上記のほか、以下の場合は別途書類が必要となります給付金請求書請求書医療機関発行の「診療明細書」のコピーおよび「領収書」のコピー受取人の「戸籍謄本・抄本」事故状況報告書受取人の相続人の「印鑑証明書」●入院・手術等証明書（診断書）は、当社所定の「入院・手術・通院等証明書（診断書）」、「他の生命保険会社などの診断書」が利用できます（コピーでも可）。●一定の条件を満たす場合は、入院・手術等証明書（診断書）に代わり、被保険者ご自身で記入いただく「入院・手術状況報告書」と医療機関発行の「領収書」等でのお手続きが可能となる場合がございます。可能となるお手続きにつきましてはP1１、P12をご参照ください。先進医療技術名および実施がわかるものをご提出ください。死亡された受取人（請求権者）の死亡時の法定相続人が受取人となります。受取人の法定相続人を確定させるため、受取人の出生から死亡時までの戸籍書類(発行日より6ヶ月以内の原本またはコピー)をご提出ください。発行日より6ヶ月以内の原本またはコピーをご提出ください。交通事故などで警察署へ届出している場合には、事故証明書（コピー可）をご提出ください。ご請求に必要な書類・お手続き入院・手術等証明書（診断書）入院・手術・通院等証明書(診断書)印10５．入院・手術・通院・先進医療給付金・入院一時金などのご請求
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