12--＊-商品パンフレット 私は契約の申込の撤回を行ないます。 申込者（契約者）名 住所 申込書番号 返金先口座Ｔ&Ｄフィナンシャル生命保険株式会社 ○○○○ ○○県○○市○○ ＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ××銀行 ＊＊＊＊＊＊＊ 普通 口座名義人 ○年○月○日 ××支店契約概要 御中＊＊＊＊＊ ○○○○注意喚起情報 ＊６ 円貨でお払込みいただいた金額と同額をお返しします。保険料外貨入金特約を付加する場合保険料外貨入金特約を付加しない場合保険料をお払込みいただいた通貨クーリング・オフに伴いお返しする通貨なお、返金先口座はお申込者（契約者）の本人口座に限ります。外貨で保険料をお払込みいただいた場合、お振込みいただいた通貨と同一の外貨預金口座をご記入ください。〈書面（封書）の送付先〉…8日以内の消印有効〒105-0023東京都港区芝浦1-1-1Ｔ&Ｄフィナンシャル生命 契約課 行〈メールの宛先〉…8日以内の発信有効Mail：cs@tdf-life.co.jp＊３ 保険料外貨入金特約は募集代理店により付加できない場合があります。くわしくは募集代理店の担当者にご確認ください。＊４ 金融機関代理店等で円貨を外貨に両替する場合、所定の手数料が発生します。また、お客さまの口座から当社口座へ送金を行なうための、所定の手数料が発生することがあります。＊５ 外貨でお払込みいただいた金額と同額をお返しします。ただし、外貨でのお返しとなるため、当初のご資金が円貨の場合（金融機関代理店等で外貨に両替した場合）、以下により、お返しする金額が円貨ベースでは元本割れすることがあります。① 円貨から外貨への両替に係わる金融機関所定の手数料② 外貨から円貨への両替に係わる金融機関所定の手数料③ 送金および着金に係わる金融機関所定の手数料④ 為替差損（益）外貨＊4円貨外貨＊5円貨＊628■保険料外貨入金特約＊3の付加有無により、お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）を行なった場合にお返しする通貨が異なります（保険料外貨入金特約を付加しない場合は、円貨でのお返しとなります）。くわしくは、下記表をご参照ください。死亡保険金額の最低保証はありません■死亡保険金額の最低保証はありません（保険金最低保証特約付加による最低保証期間を除きます）。お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）をすることができます■申込者・契約者はご契約の申込日からその日を含めて8日以内であれば、T&Dフィナンシャル生命への書面（封書＊1）での郵送または電磁的記録（メール）によるお申出によりお申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）をすることができます（募集代理店では受け付けできません）。お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）を行なった場合には、お払込みいただいた金額をお払込時の通貨で全額お返しします。❶お申込の撤回等をする旨の文言❷お申込者（契約者）の氏名（自署）・住所❸申込書番号（申込書控の右上または右下に記載されています）❹返金先口座（金融機関名、支店名、預金種類、口座番号、 口座名義人）＊2❺お申込の撤回等の申出日＊１ お客さまの個人情報保護のために封書にてお送りください。＊２ 保険料をお払込みいただいた場合のみご記入ください。 ＜お申出のご記入例：書面＞
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