12--＊-商品パンフレットＴ＆Ｄフィナンシャル生命保険株式会社 私は契約の申込の撤回を行ないます。 申込者（契約者）名 住所 ○○県○○市○○ 申込書番号 返金先口座 普通 口座名義人 ○年○月○日契約概要 ○○○○ ＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊＊ ××銀行 ○○○○ ××支店 御中注意喚起情報1日目2日目3日目4日目5日目6日目7日目8日目＊1 超過給付加算特約を付加した場合は、超過額。（生存給付金のお支払はありません。）なお、返金先口座はお申込者（契約者）の本人口座に限ります。■死亡保険金額は死亡日の積立金額となりますので、特別勘定の運用実績によっては、死亡保険金額（積立金額）とお支払事由が生じた生存給付金＊1を累計した金額の合計は、一時払保険料を下回る可能性があります。■お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）の書面や電磁的記録の発信時に災害死亡保険金・死亡保険金のお支払事由が生じている場合には、お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）の効力は生じません。ただし、お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）の書面や電磁的記録の発信時に、申込者・契約者が災害死亡保険金・死亡保険金のお支払事由が生じていることを知っている場合を除きます。■法人・個人事業主や国・地方公共団体がご契約のお申込をした場合、お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）をすることはできません。申込日＜お申出のご記入例：書面＞40〈書面（封書）の送付先〉…8日以内の消印有効〒105-0023東京都港区芝浦1-1-1Ｔ&Ｄフィナンシャル生命 契約課 行〈メールの宛先〉…8日以内の発信有効Mail：cs@tdf-life.co.jp災害死亡保険金額・死亡保険金額の最低保証はありません■災害死亡保険金額・死亡保険金額の最低保証はありません。■災害死亡保険金額は死亡保険金額と死亡日の基本保険金額に災害加算割合（10％）を乗じた金額の合計額となりますので、災害死亡保険金額とお支払事由が生じた生存給付金＊1を累計した金額の合計は、一時払保険料を下回る可能性があります。お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）をすることができます■申込者・契約者はご契約の申込日からその日を含めて8日以内であれば、T&Dフィナンシャル生命への書面（封書＊1）での郵送または電磁的記録（メール）によるお申出によりお申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）をすることができます（募集代理店では受け付けできません）。お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）を行なった場合には、お払込みいただいた金額を全額お返しします。❶お申込の撤回等をする旨の文言❷お申込者（契約者）の氏名（自署）・住所❸申込書番号（申込書控の右上または右下に記載されています）❹返金先口座（金融機関名、支店名、預金種類、口座番号、 口座名義人）＊2❺お申込の撤回等の申出日＊１ お客さまの個人情報保護のために封書にてお送りください。＊２ 保険料をお払込みいただいた場合のみご記入ください。 クーリング・オフ可能クーリング・オフできません
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