商品パンフレット 私は契約の申込の撤回を行ないます。 申込者（契約者）名 ○○○○ 住所 ○○県○○市○○ ＊＊ 申込書番号 ＊＊＊＊＊＊＊＊ 返金先口座 ××銀行 ××支店 普通 ＊＊＊＊＊＊＊ 口座名義人 ○○○○ ○年○月○日Ｔ&Ｄフィナンシャル生命保険株式会社 御中＊＊＊＊＊契約概要12---＊注意喚起情報1日目2日目3日目4日目5日目6日目7日目8日目申込日なお、返金先口座はお申込者（契約者）の本人口座に限ります。〈書面（封書）の送付先〉…8日以内の消印有効〒105-0023東京都港区芝浦1-1-1Ｔ&Ｄフィナンシャル生命 契約課 行〈メールの宛先〉…8日以内の発信有効Mail：cs@tdf-life.co.jp38クーリング・オフ可能■お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）の書面や電磁的記録の発信時に給付金等のお支払事由が生じている場合には、お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）の効力は生じません。ただし、お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）の書面や電磁的記録の発信時に、申込者・契約者が給付金等のお支払事由が生じていることを知っている場合を除きます。■T&Dフィナンシャル生命が指定した医師による診査が終了している場合、法人・個人事業主や国・地方公共団体がご契約のお申込をした場合は、お申込の撤回またはご契約の解除(クーリング・オフ)をすることはできません。■告知書には、被保険者ご自身でご記入＊ください。T&Dフィナンシャル生命は、ご記入いただいた内容に ＊電磁的方法によるときは、告知画面または申込画面に被保険者ご自身でご入力ください。■告知受領権はT&Dフィナンシャル生命およびＴ&Ｄフィナンシャル生命が指定した医師が有しています。募集代理店の担当者（生命保険募集人）は告知受領権がなく、募集代理店の担当者に口頭でお話されても告知していただいたことにはなりませんのでご注意ください。基づいてご契約のお引受をするかどうかを決定します。■T&Dフィナンシャル生命の確認担当職員またはT&Dフィナンシャル生命で委託した確認担当者が、ご契約のお申込後または給付金等のご請求の際、ご契約のお申込内容またはご請求内容等についてご確認させていただく場合があります。■Ｔ&Ｄフィナンシャル生命では、契約者間の公平性を保つため、被保険者の健康状態等に応じた引受対応を行なっております。傷病歴等がある場合でも、「特定疾病・特定部位不担保」等の特別な条件をつけてご契約をお引受けすることがあります。また、傷病の内容によっては特別な条件をつけずにご契約をお引受けすることがあります。■告知いただくことがらは、告知書に記載してあります。もし、これらについて、故意または重大な過失によって、事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合、責任開始の日から2年以内であれば、T&Dフィナンシャル生命は「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。なお、責任開始の日から2年を経過していても、給付金等のお支払事由等が2年以内に発生していた場合には、ご契約を解除することがあります。お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）をすることができます■申込者・契約者はご契約の申込日からその日を含めて8日以内であれば、T&Dフィナンシャル生命への書面（封書＊1）での郵送または電磁的記録（メール）によるお申出によりお申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）をすることができます（募集代理店では受け付けできません）。お申込の撤回またはご契約の解除（クーリング・オフ）を行なった場合には、お払込みいただいた金額を全額お返しします。❶お申込の撤回等をする旨の文言❷お申込者（契約者）の氏名（自署）・住所❸申込書番号（申込書控の右上または右下に記載されています）❹返金先口座（金融機関名、支店名、預金種類、口座番号、 口座名義人）＊2❺お申込の撤回等の申出日＊１ お客さまの個人情報保護のために封書にてお送りください。＊２ 保険料をお払込みいただいた場合のみご記入ください。 告知欄にはありのままを告知してください■ご契約にあたっては、被保険者の現在の健康状態や喫煙状況、健康診断の受診、職業等について告知書でT&Dフィナンシャル生命がおたずねすることについて、事実をありのままに正確にもれなくお知らせ（告知）ください。＜お申出のご記入例：書面＞クーリング・オフできません
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